天津西青天津市鸿顺源再生资源回收有限公司“11?5”一般高处坠落事故调查报告
2023年11月5日上午，天津市鸿顺源再生资源回收有限公司在位于天津市西青经济开发区赛达二大道12号-1的天津新大洲移动出行科技有限公司涂装车间制冷机房内拆除其公司收购的废旧设备时一名作业工人受伤昏迷，后经送医抢救无效死亡，直接经济损失人民币82万元整（不含事故罚款）。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）和《天津市安全生产条例》等法律法规，经区政府批准，由区应急管理局牵头组织成立了天津市鸿顺源再生资源回收有限公司“11·5”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由区应急局、区总工会、区工信局、区人社局、公安西青分局派人组成，履行事故调查组职责，进行事故调查，并邀请西青区纪委监委、西青区人民检察院参加。调查组组长由区应急局局长何凤辉担任。
市领导同志批示：请西青区政府妥处善后并进一步压实自身和企业安全生产责任，务必以“时时放心不下”的责任感抓紧抓实安全生产工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、检测鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范及整改措施建议。
一、基本情况
（一）事故单位情况
1. 天津新大洲移动出行科技有限公司，企业类型：有限责任公司（自然人独资），注册地：天津市西青经济开发区赛达二大道12号-1，法定代表人：卓力，注册资本：3,000万元人民币，成立日期：2022年7月25日，营业期限：2022-7-25 至 无固定期限，统一社会信用代码：91120111MA8209J5XM，行业类别：科技推广和应用服务业。经营范围：一般项目: 技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广，机械设备研发;电动自行车销售;助动车制造;自行车制造; 非公路休闲车及零配件制造;非公路休闲车及零配件销售;助动自行车代步车及零配件销售;自行车及零配件批发;自行车及零配件零售;玩具制造;玩具销售;机械零件、零部件加工;机械零件、零部件销售;摩托车零配件制造，摩托车及零配件零售; 摩托车及零配件批发; 摩托车及零部件研发等。( 除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。
2. 天津市鸿顺源再生资源回收有限公司，企业类型：有限责任公司（自然人独资），注册地：天津市西青区大寺镇大寺村友谊路延长线与幸福道交口东50米，法定代表人：陶勇，注册资本：1,080万元人民币，成立日期：2022年2月18日，营业期限：2012-2-18至无固定期限，统一社会信用代码：91120111MA7HG3ER0T，行业类别：批发业。经营范围：一般项目；再生资源销售；再生资源回收（除生产性废旧金属）；生产性废旧金属回收；非金属废料和碎屑加工处理；固体废物治理；物业管理；专业保洁、清洗、消毒服务；劳务服务（不含劳务派遣）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目:废弃电器电子产品处理；城市生活垃圾经营性服务；建设工程施工:建筑物拆除作业（爆破作业除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。
（二）合同签订及施工情况
发包方：天津新大洲移动出行科技有限公司
承包方：天津市鸿顺源再生资源回收有限公司
合同签订日期：2023年10月30日
合同内容：废旧设备和物资的拆除回收
开工日期：2023年10月30日，计划竣工日期：2023年11月25日。
10月17日，天津市鸿顺源再生资源回收有限公司中标天津新大洲移动出行科技有限公司的废旧设备和物资的拆除回收项目，10月18日，该项目负责人姜勇杰联系到其亲戚秦小兵，秦小兵负责寻找工人并带领施工，事故发生当天现场作业人员有秦小兵、李文举、陈学峰、秦统、陈学臣等7人。
（三）事故现场勘察情况
事发地点位于天津新大洲移动出行科技有限公司涂装车间制冷机房二楼平台，事发前秦统（事故死者）于表冷器顶部进行辅助拆除作业（负责翘起顶部的瓦楞板并清理瓦楞板下面的岩棉板，以便气割工人切割最下层的钢板）及清理作业，表冷器顶部距离地面高度4.45米，钢板之下为隔断空间，隔断空间长5米，宽1.54米。结合询问笔录，可判断秦统在高处临边作业时，不慎坠入相邻的隔断空间内，事发时秦统佩戴了安全帽，但坠落时安全帽脱落，未佩戴安全带。
二、事故经过及应急救援情况
（一）事故经过
2023年11月5日，天津市鸿顺源再生资源回 收有限公司组织人员在天津新大洲移动出行科技有限公司进行废旧设备拆除作业。上午7时作业，秦小兵开始布置现场人员工作内容，他安排两人做地面清运工作，秦小兵与陈学臣负责配电箱上电源线的拆除工作，切割工（李文举、陈雪峰）和辅助工秦统（死者）在涂装车间制冷机房二楼表冷器上方做切割拆除工作，切割拆除对象是表冷器水箱和散热器之间的隔断空间顶部材料。秦统在作业时，主要负责翘起顶部的瓦楞板并清理瓦楞板下面的岩棉板，最下层为钢板，由切割工进行拆除。11时12分，秦小兵接姜勇杰电话让他到二楼检查工作进度，秦小兵到二楼施工现场时，三名工人在正常作业，无异常情况，随即离开二楼现场。11时40分，中午用餐时发现秦统失联，秦小兵遂带领众人到施工现场寻找，李文举发现秦统躺在表冷器隔断空间底部，切割的钢板卡扣在秦统上方形成方形空间，且与秦统身体有一定距离。
（二）应急救援情况
发现秦统后，秦小兵立即组织人员将其从表冷器隔断空间底部抬出，并于12时15分拨打了120急救电话，电话接通后，在急救医生指导下为秦统做心肺复苏，12时27分左右，120急救人员到达现场并采取急救措施后将秦统送至天津市中医药大学第一附属医院继续抢救。13时35分，秦统经抢救无效宣告死亡。本次事故应急救援工作反应迅速，处置基本合理。
（三）事故上报情况
2023年11月5日16时10分，天津市鸿顺源再生资源回收有限公司将事故上报至西青经开集团，17时15分，西青经开集团将事故情况上报至区应急局，17时18分，区应急局将事故电话上报至市应急局，17时37分，区应急局将事故书面上报至市应急局，本次事故企业存在迟报问题。
三、人员伤亡情况及死亡结论
秦统，男，汉族，44岁，安徽省利辛县人，天津市鸿顺源再生资源回收有限公司拆除作业人员。
根据天津市公安局西青分局物证鉴定法医学尸体检验鉴定书（津公西技鉴字[2023]第00414号），秦统符合巨大暴力作用于头部致颅脑损伤死亡。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
秦统在表冷器顶部进行高处作业时跌落至表冷器底部，致其颅脑损伤，是本次事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1. 天津市鸿顺源再生资源回收有限公司未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度。
2. 天津市鸿顺源再生资源回收有限公司未按照规定对从业人员进行安全教育和培训。
3. 天津市鸿顺源再生资源回收有限公司拆除作业安全管理不到位。未制定专项拆除方案，未对作业现场进行安全风险辨识，未对工人进行安全技术交底。秦统等人位于表冷器顶部的作业高度已超过两米，未执行《天津市高处作业安全管理规定》相关要求：设置专人监护；告知作业人员作业现场存在的高处作业危险因素；监督作业人员正确佩戴、使用安全防护用品等。
4. 天津市鸿顺源再生资源回收有限公司未给从业人员提供必要的劳动防护用品并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。秦统在高处作业时未正确佩戴安全帽，未佩戴安全带。
5. 天津市鸿顺源再生资源回收有限公司隐患排查治理工作不到位，未能采取技术、管理措施，及时发现并消除上述生产安全事故隐患。
（三）事故性质
经事故调查组认定，天津市鸿顺源再生资源回收有限公司 “11·5” 一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。该起事故存在迟报问题。
五、处理建议
（一）司法机关处理建议
天津市公安局西青分局于2023 年12月6日对该起重大安全生产责任事故案立案侦查。
（二）对责任单位处理建议
天津市鸿顺源再生资源回收有限公司
天津市鸿顺源再生资源回收有限公司未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度；未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训；未采取技术、管理措施，及时发现并消除生产安全事故隐患；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未能提供并有效监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款、第四十五条的规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由西青区应急管理局对天津市鸿顺源再生资源回收有限公司处以罚款人民币40万元整（肆拾万元整）的行政处罚。
（三）对相关责任人处理的建议
陶勇，作为天津市鸿顺源再生资源回收有限公司法定代表人，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，处以上一年年收入40%的行政处罚；事故发生后未按照规定及时上报负有安全生产监督管理职责的部门，违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款的规定，处以上一年年收入60%的行政处罚，建议由西青应急管理局对陶勇合并处以上一年（2022年）年收入100%计人民币42000元（肆万贰仟元）的行政处罚。
（四）其他处理建议
天津新大洲移动出行科技有限公司未按照《重大事故隐患排查整治2023专项行动方案》要求，将外包活动纳入本企业安全生产管理体系，加强统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题及时督促整改。建议由西青区应急管理局对天津新大洲移动出行科技有限公司负责人进行约谈处理。
六、事故防范措施建议
（一）天津市鸿顺源再生资源回收有限公司
1. 天津市鸿顺源再生资源回收有限公司要深刻吸取事故教训，应严格遵守《中华人民共和国安全生产法》和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，提高安全生产水平，确保安全生产。一旦发生生产安全事故，应严格遵照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》要求，及时、如实上报事故。
2. 天津市鸿顺源再生资源回收有限公司应严格按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，确保所有员工都熟悉本公司有关的安全生产规章制度和安全操作规程、掌握本岗位的安全操作技能，未经安全生产教育和培训并考核合格的从业人员，一律不得上岗作业。
3. 天津市鸿顺源再生资源回收有限公司要进一步加强作业现场安全管理，尤其是在进行高处临边作业时，应严格遵照《天津市高处作业安全管理规定》及现场情况，设置牢固的、可靠的安全防护设施，作业过程中应安排专门人员进行现场安全管理，督促员工正确穿戴防护用品，确保作业人员安全。
4. 天津市鸿顺源再生资源回收有限公司应根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。总经理应督促、检查公司的安全生产工作，确保公司安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制落实到位。
（二）天津新大洲移动出行科技有限公司
天津新大洲移动出行科技有限公司应认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，依法约定本单位和入场施工单位的安全生产管理职责，加强对入场施工单位安全生产工作的管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，及时督促整改，切实消除事故隐患，避免事故发生。
（三）政府部门及单位
1. 经开集团
要继续深入贯彻执行安全生产十五条措施，严格落实属地管理责任，以案为鉴，加大对辖区内企业检查力度，倒逼相关企业落实安全生产主体责任，坚决防范此类事故再次发生。
2. 区工信局、区应急局
严格遵照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，进一步落实好行业主管、安全监管责任，按照各自单位“三定方案”中明确的安全生产职责，加大对行业领域内生产经营单位安全生产监管力度，着重加强设备拆除作业的安全监管检查工作，坚决遏制此类事故再次发生。
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